【笹塚ファクトリー使用申込書】

　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

■企画名　【 演劇／お笑いライブ／音楽／ダンス／その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）】

■企画内容

■使用期間

　●第一希望　　　年　　月　　日（　　）〜　　　年　　月　　日（　　） 計　　　　日間　　　ステージ

　●第二希望　　　年　　月　　日（　　）〜　　　年　　月　　日（　　） 計　　　　日間　　　ステージ

　●　　　　　年　　　　月中ならいつでも（　　　　曜日〜　　　曜日） 計　　　　日間　　　ステージ

　※チケット料金（予定で結構です。）　　　　       　　　　　　　　　　　円

連絡責任者（必要時に連絡の取れる連絡先をご記入ください）

※使用者の今までの活動に関するチラシ等がありましたら添付してください。